Ficha de Inscripción

Primera fecha Copec RallyMobil 2024

RALLY de ÑUBLE - CHILLÁN VIEJO

Campeonato Nacional FADECH

26, 27 y 28 de Abril de 2024

Este sitio dejará de funcionar el día Lunes 22 de Abril a las 18:00 horas.




CONCURRENTE




NOMBRES

APELLIDO

APELLIDO

DIRECCION

CIUDAD

PAIS

CED. IDENTIDAD

FONO FIJO

FONO MOVIL

EMAIL



LIC. CONDUCTOR

LIC. DEPORTIVA

LIC. MEDICA

REGION

SEGURO PERSONAL









PILOTO









NOMBRES *

APELLIDO *

APELLIDO *

DIRECCION *

CIUDAD *

PAIS *

CED. IDENTIDAD *

FONO FIJO *

FONO MOVIL

EMAIL *



LIC. CONDUCTOR

LIC. DEPORTIVA

LIC. MEDICA

REGION

SEGURO PERSONAL









NAVEGANTE









NOMBRES *

APELLIDO *

APELLIDO *

DIRECCION *

CIUDAD *

PAIS *

CED. IDENTIDAD *

FONO FIJO *

FONO MOVIL

EMAIL *



LIC. CONDUCTOR

LIC. DEPORTIVA

LIC. MEDICA

REGION

SEGURO PERSONAL









VEHICULO DE COMPETICION









MARCA

MODELO

AÑO

PLACA PATENTE

CILINDRADA

TURBO

HOMOLOGACION

V.I.N

FIA

NACIONAL

GRUPO

CLASE







El Concursante declara bajo su responsabilidad que el vehiculo queda inscrito en el grupo y clase indicado.







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COMENTARIO











ADJUNTO *





DECLARACION








Los  Pilotos  y   participantes  aceptan  la   publicidad oficial   de   los  organizadores   y   se  comprometen   a  exhibirla  de  acuerdo  a  lo 

establecido por el  Reglamento Particular. Asimismo, declaran aceptar el uso de su imagen  para fines que  los organizadores  estimen  pertinente

para cualquier tipo de publicidad del campeonato o sus auspiciadores.

La participación  de  los  competidores  y  concurrentes en la prueba es por su cuenta y riesgo  exclusivos, por lo que, en caso de  sufrir  daños

en la  competencia,  directa  o  indirectamente  en  la misma, ellos  serán de su única responsabilidad, no dándoles derecho  al ejercicio de acción

o reclamación  alguna  contra  la  institución  Organizadora,  contra  la Productora,  contra los entes patrocinadores y/o auspiciadores ni contra

las  personas  naturales  que   actúan   como  autoridades  de   la  Competencia.

Los  competidores y concurrentes asumen  la  total y  exclusiva   responsabilidad  por los daños y  perjuicios que ocasionen a  terceros,  en sus

personas  o   bienes,   por acto  o  hecho  propio  o  de  sus  coches  de  auxilio,   derivados   directa  o   indirectamente  de  su  inscripción   y/o

participación   en  la   competencia,  exonerando  a  la   Institución  Organizadora  y a  todos  los  entes nombrados en el párrafo anterior.

La  participación  en  la  competencia  supone  el  conocimiento y aceptación sin reservas de sus  Reglamentos, por los competidores y auxilios.

Esta ficha de inscripción en ningún caso le reserva el derecho a competir en la misma, el que sólo será resuelto por los cupos según reglamento.







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                 FIRMA CONCURRENTE

                     FIRMA PILOTO

            FIRMA NAVEGANTE